Wiedza kliniczna – badania medyczne w doktoracie

Wiedza kliniczna – badania medyczne w doktoracie

Wiedza kliniczna pochodzi z dwu zasadniczych źródeł: od poszczególnych pacjentów i z badań naukowych. Dla zapewnienia efektywnej opieki medycznej należy korzystać z obydwu typów informacji. Pierwsza z nich jest otrzymywana poprzez wnikliwe zebranie anamnezy, wykonanie badania fizykalnego i różnego rodzaju analiz laboratoryjnych. Sposób, w jaki klinicysta może uzyskać informacje z badań naukowych Jest mniej klarowny, aczkolwiek  nie są one mniej ważne dla jakości świadczeń lekarskich.

Przyjmuje się, że lekarz praktyk, korzystając z tzw. „standardów środowisko­wych” i opinii ekspertów, posługuje się tym samym wiedzą naukową na naj­wyższym dostępnym poziomie. Jednakże sposoby kształtowania zarówno opinii ekspertów, jak i „standardów postępowania lekarskiego” są bardzo złożone.

Różnorodność doświadczenia klinicznego, porównanie praktyki ze standardami wiedzy opartej na dowodach, jak również analiza zaleceń ekspertów’ wskazują, że zarówno opinie tych ostatnich, jak i „standardy postępowania lekarskiego” nic dostarczają adekwatnych mechanizmów dla właściwego przeniesienia naukowej informacji do procesu podejmowania decyzji medycznych. Opinie ekspertów są często dalekie od dowodów naukowych, a nierzadko nawet z nimi sprzeczne. Nie oznacza to, iż są one nieważne i bezużyteczne, na pewno jednak nie są w pełni wystarczające.

Jak formułować pytania, by były adekwatne i aby można było oczekiwać znalezienia na nie odpowiedzi

W trakcie rutynowego postępowania lekarskiego nieustannie pojawiają się różnorakie pytania. Aby można było spodziewać się znalezienia na nic od­powiedzi, powinny być one precyzyjnie sformułowane. Większość pytań klinicznych dotyczy prostych relacji pomiędzy pacjentem, jakąś „ekspozycją” (na leczenie, test diagnostyczny lub potencjalnie szkodliwy czynnik) a wynikiem lub wynikami, które są przedmiotem zainteresowania. 

• Czy sumatriptan (ekspozycja) zmniejszyłby intensywność bólów głowy (wynik) w rozważanym przypadku kobiety z częstymi incy­dentami migreny (pacjent)? – pytanie z dziedziny terapii.

• Czy oznaczenie swoistego dla prostaty antygenu (ekspozycja), wyk­onane u starszego mężczyzny (pacjent) bez objawów chorobowych, obniżyłoby ryzyko jego śmierci z powodu raka prostaty (wynik)? – pytanie z dziedziny prewencji poprzez wczesną diagnozę.

• Czy incydent drgawek gorączkowych (ekspozycja) u 6-miesięcznego niemowlęcia (pacjent) jest czynnikiem zwiększającym prawdopodo­bieństwo wystąpienia u niego w przyszłości objawów padaczki (wynik)? – pytanie z zakresu prognozowania.

• Czy stosowanie (3-agonistów (ekspozycja) zwiększy ryzyko śmierci (wynik) u chorego na astmę oskrzelową (pacjent)? – pytanie z zakresu efektów niepożądanych.

Można szybko ocenić ważność w ten sposób ukierunkowanych pytań oraz priorytet przyznany problemom nagminnie spotykanym i mającym istotne prak­tyczne konsekwencje. Generalnie rzecz biorąc, pytania związane z podejmowa­niem decyzji klinicznych w kwestii – czy i jakie zastosować działania terapeutyczne, profilaktyczne lub diagnostyczne – są tymi, na które klinicysta najczęściej musi znajdować odpowiedź.

Odpowiednie ich sprecyzowanie wyznacza cel poszukiwali literaturowych i umożliwia, już w trakcie przeglądania tytułów prac i ich streszczeń, właściwe wykorzystanie reguł określających znaczenie poszczególnych doniesień.

Na przykład, postawione w „Scenariuszu” pytanie dotyczące substytucji hor­monalnej, bardzo ważne dla lekarzy pierwszego kontaktu, nie jest poprawnie sformułowane. Jest istotne, aby najpierw scharakteryzować pacjentki, u których to postępowanie miałoby być zastosowane i zdefiniować interesujące nas wyniki, a dopiero później rozpoczynać poszukiwania odpowiedzi. Czy pacjentka oczekuje leczenia z powodu uderzeń gorąca, czy nie odczuwa dolegliwości? Czy może nie ma ona żadnych objawów, ale chciałaby wiedzieć czy powinna przyjmować estrogeny aby zapobiec osteoporozie? Należy wziąć również pod uwagę ważne z klinicznego punktu widzenia następstwa terapii (wyniki), takie jak: złamania szyjki kości udowej, schorzenia sercowo-naczyniowe, rak piersi i macicy oraz krwawienia z dróg rodnych.

W tym przypadku właściwym podejściem mogłoby być przeczytanie zbiorczych opracowań przeznaczonych dla lekarzy praktyków, zamiast poszukiwania oryginalnych prac badających każdy z tych problemów. W jednym z kolejnych artykułów przedstawimy wytyczne, jak krytycznie oceniać podręczniki i monografie.