Otyłość w ciąży to jedno z największych wyzwań współczesnego położnictwa. Jest ona istotnym czynnikiem ryzyka, który nie tylko zwiększa prawdopodobieństwo konieczności wykonania cięcia cesarskiego, ale także podnosi ryzyko powikłań pooperacyjnych, takich jak infekcje czy problemy z gojeniem się rany. Dla chirurga stojącego przed zadaniem bezpiecznego przeprowadzenia operacji u pacjentki ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) przekraczającym 35 kg/m ², każdy element techniki operacyjnej ma fundamentalne znaczenie.
Jedną z kluczowych, a zarazem wciąż dyskutowanych decyzji, jest wybór rodzaju nacięcia skóry. Czy lepsze jest wyższe, proste cięcie poprzeczne, czy może niższe, łukowate, znane jako „cięcie bikini”? Odpowiedź na to pytanie ma bezpośredni wpływ na zdrowie matki i dziecka. Nowe, randomizowane badanie kontrolowane, choć obarczone pewnymi ograniczeniami, dostarcza niezwykle cennych danych, które mogą pomóc lekarzom w podejmowaniu lepszych decyzji na sali operacyjnej.
Dwa nacięcia, jedno pytanie: które jest bezpieczniejsze dla matki i dziecka?
W położnictwie dominują dwa główne typy poprzecznych nacięć skóry stosowanych podczas cięcia cesarskiego. Chociaż oba pozwalają na bezpieczne wydobycie dziecka, różnią się lokalizacją i techniką wykonania.
| Typ nacięcia | Charakterystyka | Potencjalne zalety i wady |
| Nacięcie Pfannenstiela | Niskie, lekko łukowate nacięcie poprzeczne, prowadzone tuż nad spojeniem łonowym, często w linii owłosienia łonowego. Potocznie nazywane „cięciem bikini”. | Lepszy efekt kosmetyczny, często preferowane przez pacjentki. Może jednak oferować gorszy dostęp do pola operacyjnego u pacjentek ze znaczną otyłością. |
| Nacięcie Cohena | Wyższe, bardziej proste (horyzontalne) nacięcie poprzeczne, prowadzone około 2-3 cm poniżej linii łączącej kolce biodrowe przednie górne. | Teoretycznie może zapewniać lepszy i szybszy dostęp do macicy, co może być kluczowe w sytuacjach nagłych. Może być jednak mniej satysfakcjonujące kosmetycznie. |
Naukowcy postanowili sprawdzić, czy u pacjentek z otyłością (BMI ≥ 35 kg/m ²) wybór jednego z tych nacięć ma wpływ na ryzyko powikłań pooperacyjnych.
Jak przeprowadzono badanie?
W badaniu wzięły udział 72 pacjentki w ciąży z BMI ≥ 35 kg/m ², które wymagały przeprowadzenia cięcia cesarskiego. Zostały one losowo przydzielone do jednej z dwóch grup: 34 pacjentki miały wykonane nacięcie Cohena, a 38 nacięcie Pfannenstiela. Była to grupa wysokiego ryzyka: średnie BMI przekraczało 42 kg/m ², u ponad połowy występował fałd brzuszny (tzw. pannus), a także często współistniały cukrzyca i nadciśnienie.
Głównym celem było porównanie złożonej liczby powikłań u matki w ciągu 6 tygodni po operacji, w tym infekcji rany, krwiaków, ropni, rozejścia się rany, ponownej hospitalizacji, zapalenia błony śluzowej macicy czy krwotoku poporodowego.
Należy podkreślić, że badanie zostało zakończone wcześniej z powodów logistycznych i objęło mniejszą liczbę uczestniczek niż pierwotnie planowano. Oznacza to, że jego moc statystyczna jest ograniczona, a wyniki należy interpretować z dużą ostrożnością. Mimo to, dostarczają one niezwykle ważnych obserwacji.
Co pokazały wyniki? Analiza faktów
Wyniki badania przyniosły kilka zaskakujących, ale klinicznie istotnych wniosków, które można podzielić na trzy kategorie.
| Kategoria | Nacięcie Cohena | Nacięcie Pfannenstiela | Wniosek |
| Powikłania u matki | Ogólne ryzyko powikłań: 47,1% | Ogólne ryzyko powikłań: 36,8% | Różnica nie była statystycznie istotna. Ryzyko infekcji, krwiaków i innych powikłań było podobne w obu grupach. |
| Stan noworodka | Niższa punktacja w skali Apgar w 5. minucie życia, większa potrzeba wsparcia oddechowego. | Lepsze wyniki w skali Apgar, mniejsza potrzeba wsparcia oddechowego. | Różnica była statystycznie istotna na niekorzyść nacięcia Cohena. |
| Satysfakcja lekarza | Znacząco niższa satysfakcja z warunków operacyjnych. | Wyższa satysfakcja. | Lekarze ocenili nacięcie Pfannenstiela jako technicznie wygodniejsze. |
Wnioski dla praktyki klinicznej
Na podstawie tego badania, wybór między nacięciem Cohena a Pfannenstiela u pacjentek z otyłością wydaje się mieć podobne skutki, jeśli chodzi o ryzyko powikłań pooperacyjnych u matki.
Jednakże, zaobserwowane gorsze wyniki u noworodków (niższa punktacja Apgar, większa potrzeba wsparcia oddechowego) w grupie z nacięciem Cohena są alarmującym sygnałem. Autorzy badania sugerują, że może to być związane z tendencją do dłuższego czasu od nacięcia skóry do wydobycia dziecka przy tej technice. Dodatkowo, niższa satysfakcja chirurgów z nacięcia Cohena jest ważnym czynnikiem praktycznym, który może wpływać na płynność i komfort przeprowadzania operacji.
Choć badanie jest zbyt małe, by formułować ostateczne, wiążące zalecenia, jego wyniki sugerują, że u pacjentek z BMI ≥ 35 kg/m ² nacięcie Pfannenstiela może być opcją korzystniejszą, biorąc pod uwagę bezpieczeństwo noworodka i komfort pracy zespołu operacyjnego. Dane te stanowią cenną podstawę do projektowania przyszłych, większych badań i metaanaliz, które pozwolą na sformułowanie ostatecznych wytycznych.
FAQ – Najczęściej zadawane pytania
-
Czym dokładnie jest fałd brzuszny (pannus) i dlaczego ma znaczenie przy cięciu cesarskim?
Pannus to fałd skóry i tkanki tłuszczowej, który zwisa z dolnej części brzucha, często przykrywając miejsce planowanego nacięcia. Jego obecność utrudnia dostęp do pola operacyjnego, a wilgotne środowisko pod fałdem zwiększa ryzyko infekcji rany po operacji. -
Dlaczego badanie zostało przerwane przed czasem?
Autorzy wspominają o „powodach logistycznych”. W badaniach klinicznych może to oznaczać wiele rzeczy, np. problemy z rekrutacją pacjentek, zmiany w personelu, wyczerpanie funduszy lub inne nieprzewidziane trudności organizacyjne. -
Co to jest skala Apgar i dlaczego jest ważna?
Skala Apgar to szybkie, standardowe badanie oceniające stan noworodka w 1. i 5. minucie po urodzeniu. Oceniane są: kolor skóry, tętno, reakcje na bodźce, napięcie mięśniowe i oddychanie. Niższy wynik, zwłaszcza w 5. minucie, może wskazywać na potrzebę interwencji medycznej, np. wsparcia oddechowego. -
Czy to badanie oznacza, że nacięcie Cohena jest niebezpieczne?
Nie, badanie nie dowodzi, że jest ono „niebezpieczne”, ale sugeruje, że w tej konkretnej grupie pacjentek (z BMI ≥ 35) może być związane z wyższym ryzykiem pewnych komplikacji u noworodka w porównaniu do nacięcia Pfannenstiela. Potrzebne są większe badania, aby to potwierdzić. -
Jestem w ciąży i mam nadwagę. Co powinnam zrobić z tą informacją?
Najważniejsza jest rozmowa z lekarzem prowadzącym. To badanie jest jednym z wielu elementów, które lekarze biorą pod uwagę. Ostateczna decyzja o technice operacyjnej zależy od wielu indywidualnych czynników, takich jak budowa anatomiczna, stopień otyłości, historia medyczna i sytuacja położnicza w momencie porodu.